La maison des Maternelles

Chirurgie fœtale : comment ça fonctionne ?

LMDM - Pour un public non averti, ce que vient de raconter Lucile semble impensable. Pouvez-vous nous expliquer concrètement les grandes étapes de l’intervention dont sa fille a pu bénéficier in utero ?

Pr Jean-Marie Jouannic : Pour cette maman, on a utilisé une technique qu’on qualifie de « réparation à ciel ouvert » sous anesthésie générale (le fœtus est également sous anesthésie). On commence par faire comme une césarienne pour exposer l’utérus qui contient la grossesse. Après, on réalise une ouverture de 5-6 cm sur l’utérus pour avoir accès à la cavité amniotique et on ouvre délicatement les membranes (poche des eaux) pour éviter qu’elles se déchirent. Pendant toute l’intervention, le fœtus reste dans l’utérus. La petite fenêtre qu’on a ouverte va nous permettre d’exposer le bas du dos du fœtus où se trouve la malformation. Nos collègues neurochirurgiens peuvent alors détacher la malformation qui est une sorte de poche et venir recouvrir la moelle épinière et ses racines pour les protéger, sinon elles s’abîment pendant la grossesse. Et en plus à partir de cette malformation il y a une fuite de liquide qui impacte le développement du cerveau : on va donc rendre la malformation « étanche » pour protéger le cerveau fœtal en développement. 

Quels sont les cas -autres que le spina bifida- pour lesquels on propose le plus fréquemment d’opérer in utéro ? 

Déjà, il faut savoir que depuis la naissance de Clara, une 2ème technique de réparation qu’on est en train de tester à Trousseau, la fœtoscopique, qui s’applique pour le spina bifida. Le début ressemble, on expose l’utérus comme pour une césarienne) mais au lieu d’inciser l’utérus, on introduit 2-3 petits trocarts -petits tubes en plastique- par lesquels on passe des instruments très fins et une caméra : on réalise une intervention comparable mais moins invasive. Il y a d’autres malformations qui peuvent bénéficier de chirurgie fœtale. Notamment le STT (syndrome transfuseur transfusé) : quand des jumeaux partagent le même placenta et qu’un déséquilibre circulatoire se créé entre les deux fœtus. On coaguler sélectivement les communications entre les fœtus au niveau du placenta pour améliorer leur pronostic. L’autre type de chirurgie fœtale possible dans notre pays c’est pour traiter une forme de malformation pulmonaire, la hernie diaphragmatique : on va introduire dans la bouche du fœtus et descendre dans la trachée un petit ballonnet appelé « plug » pour favoriser le développement pulmonaire. Ces techniques sont différentes de ce que nous faisons car elles sont sous écho transcutanées, c’est-à-dire qu’il n’y a pas une intervention première comme une césarienne pour exposer l’utérus. Mais rien ne dit que dans quelques années, pour le spina bifida, on pourra faire « tout » en transcutané. 

Quelles sont aujourd’hui les malformations qu’on ne peut pas encore opérer in utéro et celles que l’on peut espérer opérer dans les années à venir ?

D’abord, il y a des malformations pour lesquelles on ne sait pas encore modifier le cours naturel des choses. Dans notre pays, lorsqu’on fait un diagnostic prénatal d’une infection d’une particulière gravité reconnue comme incurable il est possible à la demande de la patiente d’organiser une interruption médicale de grossesse. Comme l’a expliqué la maman de Clara, on propose la chirurgie fœtale pour le spina bifida, on dit qu’on va amoindrir le handicap mais nous ne sommes pas des magiciens. On n’arrive pas à gommer complètement les conséquences de la malformation : on amoindrit le handicap. Dans un futur qu’on espère proche, on espère pouvoir corriger certains déficits liés à des maladies génétiques grâce à ce genre d’interventions. Il y a quelques années à Trousseau -mais c’est une thérapie d’exception- on a injecté des cellules souches de moelle osseuse dans le cordon à un fœtus n’ayant aucune immunité pour qu’il développe son immunité pendant la grossesse et qu’il évite une greffe de moelle à la naissance.